INNTAKSSKJEMA coaching/terapi.   Skal taes med til din første time.

Personlig informasjon

Fornavn:

         

 Etternavn:

          

Født:

           

 

Adresse:

         

Poststed.    

         

Dato i dag:

         

 

E.post:

         

         

Mobil tlf

         

 

Navn på fastlege:

         

Legesenter:

Kommer du av egen fri vilje og er klar for å gjennomføre de endringer som du ønsker?

Ja

Nei

 

Helse informasjon

Har du god psykisk helse?

         

Har du hatt eller skal du ha ECT. behandling.

 

Har du problemer med et eller flere av disse lidelser:

Klinisk Depresjon?

 

Hjerte problemer?

 

Asma og bronkitt?

 

Epilesi?

          

Beskriv eventuelle medikamenter du bruker og fortell om evt. pågående medisinsk eller psykologisk behandling:

 

 

 

Bestilling av hypnoterapi

Hva ønsker du å bruke hypnoterapi til:

 

Henvist av:

 

Har du hatt tidligere erfaring med Hypnose ?

Ja?

 

Nei?

 

Hvis ja, når og med hvem?

 

Hvis erfaring fortell kort om hvordan det foregikk?

 

Hvorfor tror du at hypnoterapi kan hjelpe deg?

 

 Hvorfor velger du å komme til oss?

         

 

H/V hendt:

 

1

 

2

 

3

 

4

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Hvilke andre ting har du prøvd for å løse det problemet du nå kommer med?

Kan jeg kontakte deg om 4 mnd. for å høre om du er fornøyd med resultatene du fikk?  (Brukes til anonym statistikk.)

Ja

Nei

Har jeg din tillatelse til å ta kontakt og informere din fast lege om suksessfulle resultater om 4-6 mnd?

Ja

Nei

Har du lest og akseptert våre standard betingelser?

Ja

Nei

Har du penger til å gjennomføre det antall timer som antas nødvendig for å få til det du ønsker med terapien? (oftest 4-6 timer)

Ja

Nei

Kommer du av egen fri vilje, og er du motivert til å gjennomføre de endringer som du ønsker ?

Ja

Nei

Forstår du at som alternativ behandler kan jeg ikke komme med “påstander om at en behandlingsform har virkning mot konkrete sykdommer eller lidelser”, og at all sykebehandling skal skje etter samråd med din fastlege ?

Ja

 

 

Nei

Har jeg din tillatelse til å sende nyhetsbrev og tilbud til din e.mail?

Ja

Nei

Hvilke spørsmål har du om hypnose:

 

 

   

 

 

 

 

     

Takk for at du tok deg tid til å fylle ut dette skjemaet, det gjør det lettere for meg å gjøre en god jobb for deg.

Jeg ser frem til å jobbe med deg!

 

Med vennlig hilsen

 

Kjell Johansen, AHT, MNFHK.

 

Ovenstående bekreftes:                                                

 

______________________________

Klient